FORMULARIO ON-LINE DE REPORTE DE SOSPECHA DE EVENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS - FOREAM

Para que un reporte tenga validez y se pueda iniciar una investigación oportuna y eficaz, es necesario diligenciar todos los campos del formulario FOREAM del INVIMA que se encuentra a continuación. Si tiene alguna duda por favor comuníquese con nosotros o escríbanos al correo: cientifica@laboratoriosbiogen.com
Los campos marcados con * son obligatorios para el envío del formulario.

1. ORIGEN DEL REPORTE

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2. INFORMACIÓN DEL PACIENTE

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3. INFORMACIÓN DEL EVENTO ADVERSO AL MEDICAMENTO

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Evolución

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Seriedad

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4. INFORMACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS

Registre todos los medicamentos utilizados y marque en la columna "S", el o los sospechosos.

S Medicamento Cant. Und. Frecuencia Vía de Admon. Vel de infusión Motivo de prescripción Fecha de inicio Fecha de fin

Información comercial del medicamento sospechoso

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5. MANEJO DEL EVENTO Y DESENLACE

SUSPENSIÓN Si No N/A
1. ¿El evento desapareció al suspender el medicamento?
2. ¿El evento desapareció o redujo su intensidad al reducir la dosis?
RE-EXPOSICIÓN Si No N/A
1. ¿El evento reapareció al readministrar el medicamento?
2. ¿El paciente ha presentado anteriormente reacción al medicamento?
¿El evento reapareció con el tratamiento farmacológico:
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6. ANÁLISIS DEL EVENTO

Causalidad según Uppsala

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7. INFORMACIÓN DEL NOTIFICANTE PRIMARIO

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